Advogado especialista em Medicamentos de Alto Custo: Sabemos que conseguir medicamentos caros pode ser muito difícil. Esses remédios são importantes para tratar doenças graves, mas muitas vezes são muito caros. Nosso escritório de advocacia está aqui para ajudar você a conseguir esses medicamentos, seja pelo SUS ou pelo seu plano de saúde.

A obtenção de medicamentos de alto custo pode ser um desafio significativo para pacientes e seus familiares. Muitas vezes, esses medicamentos são essenciais para o tratamento de doenças graves e crônicas, mas seu alto preço pode tornar o acesso difícil. Nosso escritório de advocacia, especializado em direito médico da saúde, oferece consultoria jurídica completa para auxiliar pacientes na obtenção desses medicamentos de alto custo.

Exemplos de Medicamentos de Alto Custo

1. Adalimumabe (Humira)

• Para que serve: Usado no tratamento de doenças autoimunes como artrite reumatoide, doença de Crohn, e psoríase.
• Por que é caro: É um medicamento biológico, produzido a partir de células vivas, o que torna seu processo de fabricação complexo e caro.

2. Trastuzumabe (Herceptin)

• Para que serve: Utilizado no tratamento de câncer de mama HER2-positivo.
• Por que é caro: É um medicamento biológico específico para um tipo de câncer, com alta eficácia, mas também alto custo de produção.

3. Eculizumabe (Soliris)

• Para que serve: Tratamento de doenças raras como hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) e síndrome hemolítico-urêmica atípica (SHUa).
• Por que é caro: É um medicamento órfão, destinado a tratar doenças raras, o que limita a produção e aumenta o custo.

4. Nusinersen (Spinraza)

• Para que serve: Usado no tratamento da atrofia muscular espinhal (AME), uma doença genética rara.
• Por que é caro: É um tratamento inovador para uma doença rara, com alto custo de pesquisa e desenvolvimento.

5. Pembrolizumabe (Keytruda)

• Para que serve: Tratamento de vários tipos de câncer, incluindo melanoma, câncer de pulmão, e câncer de cabeça e pescoço.
• Por que é caro: É uma terapia imunológica avançada que utiliza o sistema imunológico do próprio paciente para combater o câncer.

6. Ivacaftor (Kalydeco)

• Para que serve: Tratamento da fibrose cística em pacientes com mutações específicas no gene CFTR.
• Por que é caro: É um medicamento de precisão, desenvolvido para tratar mutações genéticas específicas, o que eleva seu custo.

7. Lenalidomida (Revlimid)

• Para que serve: Usado no tratamento de mieloma múltiplo e síndromes mielodisplásicas.
• Por que é caro: É um medicamento inovador com alta eficácia no tratamento de certos tipos de câncer, resultando em um preço elevado.

8. Terapias Gênicas (Zolgensma)

• Para que serve: Tratamento de atrofia muscular espinhal (AME) em crianças menores de dois anos.
• Por que é caro: É uma terapia gênica de dose única que corrige a mutação genética causadora da doença, com um custo de desenvolvimento extremamente alto.

Como Conseguir Esses Medicamentos

1. Ações Judiciais

• Entramos com processos na justiça para garantir que o SUS ou o plano de saúde forneça esses medicamentos caros.

2. Negociação com Planos de Saúde

• Negociamos diretamente com os planos de saúde para incluir a cobertura desses medicamentos caros.

Por Que Escolher Nossa Consultoria

• Especialização: Somos advogados especializados em direito da saúde, com muita experiência em casos de medicamentos caros.
• Rapidez: Trabalhamos para que você consiga o medicamento o mais rápido possível.
• Economia: Ajudamos a reduzir os custos, buscando todas as alternativas para conseguir o medicamento.
• Suporte Completo: Oferecemos apoio total, desde a análise inicial até a representação na justiça e negociações com planos de saúde.

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Se você ou um ente querido está enfrentando dificuldades para obter medicamentos de alto custo, entre em contato conosco. Nossa equipe está pronta para oferecer a orientação e o suporte necessários para garantir que você tenha acesso ao tratamento que precisa.

• Ministério da Saúde – Informações sobre programas de assistência farmacêutica.
• ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária, regulamentações e informações sobre medicamentos.

Quais são os meus direitos para obter reembolso de plano de saúde?

1. Serviços da Rede Conveniada
   • Se você utilizou um serviço da rede conveniada, tem direito a receber o valor integral pago, acrescido de juros e correção monetária.
2. Serviços Fora da Rede Conveniada
   • Se utilizou serviços fora da rede conveniada, terá direito a receber o valor correspondente à tabela de preços praticada pelo seu plano de saúde. Caso opte por um hospital mais caro, o usuário pagará a diferença.
   • Se você pagou R$ 1.000,00 na diária hospitalar, mas o seu plano cobre apenas R$ 600,00, terá direito ao reembolso desse último valor.
3. Negativa de Reembolso
   • O plano de saúde não pode negar o reembolso sob o pretexto de que o serviço utilizado não integra a rede credenciada ou de que o procedimento não é de urgência e emergência. A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) obriga as operadoras a ressarcirem gastos em hospitais fora da rede credenciada, mesmo em situações não urgentes (REsp 1575764 e REsp 17609550).
4. Falta de Especialistas ou Procedimentos na Rede
   • Se o plano não disponibilizar o médico especialista, procedimento ou exame necessário para o diagnóstico e tratamento da doença, o usuário tem direito a utilizar serviços fora da rede e obter o reembolso integral.
5. Descumprimento de Prazos de Atendimento da ANS
   • Se a operadora descumprir o prazo de atendimento estabelecido pela ANS (por exemplo, não conseguir agendar consulta com um neurologista da rede), o usuário tem direito a contratar serviços fora da rede e obter o reembolso integral.
6. Urgência e Emergência
   • Em casos de urgência e emergência (por exemplo, um AVC), se o usuário for forçado a utilizar um hospital não credenciado, terá direito ao reembolso parcial, limitado ao valor da tabela de preços do plano.

Como solicitar o reembolso?

Antes de recorrer à Justiça, é necessário obter a negativa do plano de saúde por escrito. Siga os passos abaixo para garantir o reembolso de plano de saúde:

1. Requerimento Formal
   • Faça um requerimento por escrito ou preencha o formulário de pedido de reembolso disponibilizado pela operadora.
   • Junte as notas fiscais dos serviços utilizados, prontuário médico e laudos.
   • Ao protocolar o pedido, exija um comprovante. Leve duas vias do documento.
2. Prazo para Reembolso
   • A operadora tem um prazo máximo de 30 dias para reembolsar o usuário.

Ação Judicial para reembolso de plano de saúde

Se o plano de saúde responder que o reembolso não é devido ou que o consumidor tem direito apenas ao reembolso parcial, o beneficiário poderá pleitear na Justiça o reembolso integral. Consulte um advogado especializado em Direito da Saúde para obter orientação e suporte jurídico na obtenção do reembolso de plano de saúde.

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Se você ou um ente querido está enfrentando dificuldades para obter o reembolso de despesas médicas, entre em contato conosco. Nossa equipe está pronta para oferecer a orientação e o suporte necessários para garantir que você tenha acesso ao reembolso que lhe é de direito.

Não deixe que negativas arbitrárias prejudiquem sua saúde e seu bolso. Entre em contato conosco hoje mesmo e saiba como podemos ajudar a garantir o reembolso das suas despesas médicas.

Agende uma consulta gratuita e descubra como podemos lutar pelos seus direitos!

Links Sugeridos

• Ministério da Saúde – Informações sobre programas de assistência farmacêutica.
• ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, regulamentações e informações sobre planos de saúde.

Os direitos dos autistas são frequentemente desrespeitados quando se trata do acesso a tratamentos essenciais. Muitos planos de saúde negam a cobertura de terapias fundamentais, como o método ABA (Análise do Comportamento Aplicada), terapia ocupacional e fonoaudiologia. Este artigo aborda como garantir esses direitos através da justiça e das leis vigentes.

A Saúde é um Direito dos Autistas e um Dever das Operadoras de Saúde

Os planos de saúde frequentemente negam aos autistas o custeio de tratamentos como o método ABA e outras terapias necessárias ao desenvolvimento cognitivo. Terapia ocupacional com especialização em integração neurossensorial e fonoaudiologia com especialidade neurossensorial são exemplos. Pacientes com TEA necessitam desses cuidados para testar e aprimorar suas habilidades adaptativas, sociais e comunicativas. Diante da recusa, os pais precisam buscar na justiça o tratamento especializado que seus filhos necessitam. Esse tratamento envolve uma equipe multidisciplinar, incluindo psicólogo, fonoaudiólogo, equoterapia, fisioterapia, terapia ocupacional, pediatra e outros.

Principais Leis que Asseguram os Direitos dos Autistas

Lei Federal nº 12.764/2012

A Lei Federal nº 12.764/2012 institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Entre outros direitos, essa lei estabelece que o autista tem direito ao diagnóstico precoce, atendimento multiprofissional, nutrição adequada, terapia nutricional, medicamentos e informações que auxiliem no diagnóstico e tratamento. Portanto, o autista tem direito a todos os procedimentos e terapias necessárias indicadas pelo médico, sendo um dever do plano custeá-los, mesmo que se trate de tratamento com custo elevado.

Lei 13.146/2015

A Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência/Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/2015) garante às pessoas com deficiência, incluindo autistas, o direito aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessários. O art. 14 prescreve que “o processo de habilitação e reabilitação é um direito da pessoa com deficiência, que tem por objetivo o desenvolvimento de potencialidades, talentos, habilidades e aptidões físicas, cognitivas, sensoriais, psicossociais, atitudinais, profissionais e artísticas que contribuam para a conquista da autonomia da pessoa com deficiência e de sua participação social em igualdade de condições e oportunidades com as demais pessoas.” O art. 15 diz que “o processo mencionado no art. 14 desta Lei baseia-se em avaliação multidisciplinar das necessidades, habilidades e potencialidades de cada pessoa”.

Lei 9656/1998

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656/1998) atesta que os planos são obrigados a oferecer cobertura de tratamento às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Logo, é dever do convênio custear os tratamentos necessários ao autista, de acordo com os critérios médicos e científicos. Essa lei ainda estabelece que a pessoa com deficiência não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição, conforme disposto em seu art. 14.

Além disso, temos o Estatuto da Criança e do Adolescente e o Código de Defesa do Consumidor, e a Constituição Federal, que estabelece a dignidade da pessoa humana (art. 1º, III) como fundamento maior da nossa República, sendo o direito à vida e à saúde (arts. 5º, XXXV e 196) indispensáveis para que o ser humano tenha uma existência digna.

A Justiça a Favor dos Direitos dos Autistas

Os Tribunais do Brasil inteiro e o Superior Tribunal de Justiça já determinaram ser dever do plano arcar com o tratamento do autismo.

Veja este julgado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul que obriga um convênio a pagar o tratamento adequado ao paciente com TEA:

“O agravado, infante com 3 anos de idade, é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F 84.0) e necessita de tratamento cinco vezes na semana, por quatro horas diárias, com utilização do método ABA, terapia ocupacional com reabilitação neurossensorial e fonoterapia, com reabilitação em apraxia da fala, conforme laudo médico acostado às fls.88/89. Consoante posicionamento do STJ, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. Deste modo, estão presentes elementos que evidenciam a probabilidade do direito do agravado, considerando a complexidade do quadro clínico que apresenta (criança portadora de Transtorno do Espectro Autista), bem como o fato de a patologia em questão estar devidamente listada no rol da Organização Mundial de Saúde sob o CID 10 F.84.0. Ademais, segundo assentado no parecer ministerial, o perigo de dano é evidente, pois a demora na realização do tratamento multiprofissional indicado pode acarretar danos ao desenvolvimento cognitivo da criança, de forma que a realização dos estímulos prescritos é fundamental na fase em que se encontra, consoante atestado pelo médico que acompanha a infante.” (TJMS. Agravo de Instrumento n. 1405967-07.2018.8.12.0000, Chapadão do Sul, 1ª Câmara Cível, Relator (a): Des. Geraldo de Almeida Santiago, j: 28/08/2019, p: 30/08/2019)

As Negativas Injustas das Operadoras

Os tratamentos são bastante caros, por isso muitos planos não possuem em sua rede credenciada profissionais especializados que trabalham com o método ABA. Para não conferir cobertura aos pacientes, as operadoras justificam que o tratamento não está no rol da ANS ou que está excluído do contrato. Contudo, tais argumentos não possuem amparo legal, já que o rol da ANS não exclui direitos. Além disso, cláusulas contratuais que limitam o acesso do paciente ao tratamento de saúde são abusivas, portanto, nulas.

As operadoras ainda alegam que o número de sessões anuais atingiu o limite estabelecido pela ANS. Contudo, é vedado ao plano impor limitação ao número de sessões, especialmente porque a pessoa com o espectro necessita de tratamento massivo e contínuo, de 10 a 40 horas semanais, no mínimo. Ou seja, o estabelecido pela ANS não é suficiente para que se tenha efetividade no tratamento. É necessário muito mais.

O que Pode Ser Feito para Obter, de Forma Rápida, o Tratamento na Justiça?

Em caso de resposta negativa, cabe uma ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência contra a operadora de saúde. Uma liminar obrigará o convênio a pagar imediatamente todo o tratamento com especialistas capacitados pelo método ABA e outros indicados pelo médico.

Para a concessão da liminar, o paciente deve apresentar um relatório médico bem claro (pediatra, neurologista ou psiquiatra). O relatório deve detalhar a necessidade do tratamento, as vantagens em comparação aos métodos menos onerosos, o número de sessões por semana e a urgência em começar o tratamento. Isso é essencial para evitar prejuízos irreparáveis.

O pedido liminar para tratamento do autismo é apreciado no prazo máximo de sete dias, em razão da urgência que o caso impõe. A demora para iniciar o tratamento produz sequelas importantes e irreversíveis, prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento humano, e ainda agrava o nível do autismo, que possui três graus: leve, moderado e severo.

O tratamento e a estimulação no tempo certo possibilitam que o paciente com TEA tenha avanços neurológicos e comportamentais. Isso resulta em uma melhor qualidade de vida e inclusão na sociedade, evitando estereotipias, crises convulsivas, deficiências graves e irritabilidade excessiva.

Ressaltamos que a Justiça tem concedido a terapia ABA (e outras prescritas) em favor do autista criança/adolescente/adulto, independente do grau do espectro. Entende-se que se trata de uma obrigação das operadoras de planos de saúde.

• Consultoria Jurídica para Profissionais de Saúde
• Direitos dos Pacientes com TEA

O Que é a Portabilidade de Carências?

A portabilidade de carências é um direito do consumidor que permite a troca de plano de saúde sem a necessidade de cumprir novos prazos de carência. Isso significa que você pode mudar de operadora e continuar a usufruir dos serviços de saúde sem interrupções. No entanto, muitas pessoas encontram dificuldades ao tentar exercer esse direito devido à complexidade das regras e exigências das operadoras.

Como Podemos Ajudar?

Nosso escritório de advocacia é especializado em portabilidade de carências e oferece assessoria jurídica completa para garantir que você possa realizar a troca de plano de saúde sem enfrentar novos períodos de carência. Veja como podemos ajudar:

1. Estudo de Caso Personalizado

• Realizamos uma análise detalhada do seu caso específico para verificar se você atende aos requisitos para a portabilidade de carências. Isso inclui a revisão do seu contrato atual, histórico de utilização do plano e as regras específicas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

2. Parecer Jurídico

• Após o estudo de caso, fornecemos um diagnóstico preliminar sobre o seu direito à portabilidade de carências. Esse documento é essencial para orientar os próximos passos e garantir que você esteja ciente de todos os seus direitos.

3. Intermediação com Operadoras

• Intermediamos todo o processo de portabilidade junto às operadoras de saúde, desde a solicitação inicial até a conclusão da transferência. Nossa equipe lida diretamente com as operadoras para garantir que todas as exigências sejam cumpridas e que o processo seja concluído com sucesso.
• Benefícios: Redução do estresse e da burocracia, permitindo que você se concentre em sua saúde e bem-estar.

4. Ajuizamento de Ação Judicial

• Em casos onde a operadora de saúde se recusa a realizar a portabilidade de carências, nosso escritório está preparado para ajuizar uma ação judicial em seu nome. Atuamos de forma estratégica para garantir que seus direitos sejam respeitados e que você obtenha a portabilidade sem novos prazos de carência.

Regras e Particularidades

É importante estar atento às regras específicas para a portabilidade de carências. Algumas situações exigem uma análise técnica mais aprofundada, como:

• Tempo de Permanência no Plano Atual: Verificação do período mínimo de permanência no plano atual antes de solicitar a portabilidade.
• Compatibilidade de Planos: Análise da compatibilidade entre o plano atual e o novo plano desejado.
• Documentação Necessária: Garantia de que toda a documentação exigida pela ANS e pelas operadoras esteja correta e completa.

Entre em Contato

Se você deseja realizar a portabilidade de carências e está enfrentando dificuldades, não hesite em entrar em contato conosco. Nossa equipe de especialistas está pronta para oferecer a orientação e o suporte necessários para garantir que você exerça seu direito à saúde sem complicações.

Não deixe que a burocracia impeça você de exercer seu direito à saúde. Entre em contato conosco hoje mesmo e descubra como podemos ajudar a realizar a portabilidade de carências de forma rápida e eficiente.

Agende uma consulta gratuita e garanta a continuidade do seu atendimento médico sem novos prazos de carência!

ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, regulamentações e informações sobre portabilidade de carências.

Plano Individual e Familiar

Nos contratos de planos de saúde individuais ou familiares, a rescisão ou suspensão do contrato só pode ocorrer em situações específicas, conforme regulamentado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). As principais razões são:

• Fraude: Se o consumidor cometer fraude.
• Inadimplência: Por não pagamento da mensalidade por mais de sessenta dias, consecutivos ou não, durante os últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor tenha sido comprovadamente notificado até o 50º dia do atraso.

Se o seu plano de saúde individual ou familiar foi rescindido, é essencial consultar um advogado especializado em direito à saúde. Nosso escritório pode avaliar se houve ilegalidade na conduta da operadora. Em casos de rescisão ilegal do contrato de plano de saúde, é possível ajuizar uma ação judicial para restabelecer o plano e buscar reparação por danos morais e materiais sofridos.

Plano Coletivo (Empresarial e por Adesão)

Nos contratos de planos de saúde coletivos, sejam empresariais ou por adesão, a operadora pode rescindir unilateralmente o contrato sem necessidade de motivação, desde que:

• Cláusula Expressa: O contrato contenha cláusula expressa autorizando a rescisão unilateral.
• Vigência: O contrato esteja vigente há mais de 12 meses.
• Notificação: O consumidor seja notificado com antecedência mínima de sessenta dias.

No entanto, se o consumidor der causa à ruptura contratual, a operadora tem o direito de rescindir o contrato antes mesmo do prazo de 12 meses.

Exceções e Particularidades

Nos contratos coletivos empresariais em favor de uma família com três únicos beneficiários, não se aplicam as regras de rescisão dos contratos coletivos. Nesses casos, devem ser aplicadas as normas dos planos individuais, ou seja, a rescisão só pode ocorrer mediante motivação.

Cada caso deve ser analisado individualmente para determinar a legalidade da rescisão.

Se o seu plano de saúde coletivo foi rescindido, nossa equipe especializada pode avaliar se houve ilegalidade na conduta da operadora.

Em casos de rescisão ilegal do contrato de plano de saúde, é possível ajuizar uma ação judicial para restabelecer o plano e buscar reparação por danos morais e materiais sofridos.

Entre em Contato

Se você está enfrentando a rescisão do seu contrato de plano de saúde, não hesite em entrar em contato conosco. Nossa equipe de especialistas está pronta para oferecer a orientação e o suporte necessários para garantir que seus direitos sejam respeitados.

Não deixe que a rescisão do seu plano de saúde comprometa seu direito à saúde. Entre em contato conosco hoje mesmo e descubra como podemos ajudar a restabelecer seu plano e buscar reparação por danos sofridos.

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• ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, regulamentações e informações sobre rescisão de contratos de planos de saúde.

A limitação e/ou interrupção de tratamento é uma situação comum e preocupante. Muitos pacientes são surpreendidos no meio do tratamento com a notícia de que o convênio não mais custeará as sessões necessárias. As operadoras de saúde frequentemente alegam que o usuário ultrapassou o número de sessões de psicologia, a quantidade de consultas e exames, ou o número de dias de internação.

Essas interrupções comprometem seriamente o tratamento, deixando o paciente inseguro e o profissional frustrado por não poder concluir seu trabalho.

Negativa Abusiva

É importante que o consumidor saiba que é considerada abusiva qualquer cláusula contratual que imponha limites ou restrinja a continuidade do tratamento. Tais cláusulas são inválidas e inaplicáveis. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que estabelecem limites para a quantidade de alguns tratamentos, como a imposição máxima de 12 sessões de fisioterapia por ano, são incompatíveis com a equidade e a boa-fé. Essas limitações colocam o usuário em situação de desvantagem exagerada, conforme o artigo 51, IV, da Lei nº 8.078/1990, e ferem os princípios de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar.

Interrupção Ilegal do Tratamento

Qualquer atitude da operadora de plano de saúde que gere a interrupção do tratamento é ilegal. As sessões devem ser ilimitadas e prontamente autorizadas quando há indicação médica. Negativas abusivas mais comuns incluem:

• Limitação de Sessões de Psicologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional: Restrições no número de sessões podem comprometer a recuperação do paciente.
• Limitação de Consultas, Exames e Internações: Impedir o acesso contínuo a consultas e exames necessários é uma prática abusiva.
• Limitação do Número de Sessões de Quimioterapia: Restringir o tratamento oncológico pode ter consequências graves para a saúde do paciente.

Como Agir em Caso de Interrupção do Tratamento?

Se a operadora de saúde interromper seu tratamento, siga os passos abaixo:

1. Obtenha a Resposta Negativa por Escrito: Solicite à operadora que forneça a negativa por escrito.
2. Reúna Documentos Médicos: Tenha em mãos o relatório médico e outros documentos de saúde importantes.
3. Consulte um Advogado Especialista: Procure um advogado especializado em Direito à Saúde para ajuizar uma ação judicial. O objetivo é determinar que o convênio autorize e custeie o tratamento prescrito, sem limites e interrupções.

Entre em Contato

Se você está enfrentando a limitação ou interrupção do seu tratamento, não hesite em entrar em contato conosco. Nossa equipe de especialistas está pronta para oferecer a orientação e o suporte necessários para garantir que seus direitos sejam respeitados.

Não deixe que a limitação ou interrupção do seu tratamento comprometa sua saúde. Entre em contato conosco hoje mesmo e descubra como podemos ajudar a garantir a continuidade do seu tratamento sem restrições.

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• ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, regulamentações e informações sobre limitações de tratamento.

O Reajuste Abusivo do Plano de Saúde é uma preocupação crescente entre os consumidores, especialmente aqueles que contratam planos individuais ou coletivos. Entender os tipos de reajustes e identificar possíveis abusos é essencial para garantir que você não pague mais do que o devido e mantenha o acesso aos serviços de saúde necessários.

Planos Individuais

Os planos individuais e familiares são aqueles contratados diretamente pelo consumidor com a Operadora de Saúde, sem a intermediação de uma pessoa jurídica (empresa ou sindicato, por exemplo). Nestes planos, há dois tipos de reajustes: 1. Anual e 2. Mudança de Faixa Etária.

Havendo irregularidades no aumento da mensalidade, seja por ilícitos no reajuste aplicado anualmente e/ou no reajuste por mudança de faixa etária, é possível postular em juízo a redução da mensalidade e ainda recuperar os valores pagos a maior. A Garantia de Continuidade de Tratamento é essencial para pacientes que enfrentam a limitação ou interrupção de tratamentos médicos.

Infelizmente, é muito frequente a ocorrência de aumentos extorsivos nas mensalidades dos usuários que estão a atingir a idade idosa ou mesmo quando já atingiram. É preciso verificar se o reajuste aplicado ultrapassou os limites permitidos pela legislação.

Análise Minuciosa do Contrato

O nosso escritório, com expertise em processos de planos de saúde, faz a análise minuciosa do seu contrato, a fim de apurar eventuais abusos no aumento de sua mensalidade. Entre em contato com a nossa equipe. Envie-nos sua dúvida no nosso e-mail ou WhatsApp. Teremos o maior prazer em bem atendê-lo. Prestamos consultoria em todo o Brasil.

Siga Nossas Recomendações

1. Solicite à Operadora de Saúde uma cópia de seu contrato: É direito seu. Registre o seu pedido (troca de e-mail, pedido por escrito feito presencialmente, número do protocolo da ligação).
2. Denuncie a Operadora: Caso a Operadora não lhe forneça o contrato solicitado, denuncie em um dos canais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (peça e anote o protocolo da ligação).
3. Peça esclarecimentos por escrito: Com o contrato em mãos, peça por escrito que a Operadora lhe esclareça os motivos do aumento tão expressivo. A Operadora deve lhe conceder essa resposta por escrito, de modo claro e acessível.
4. Consulte um advogado especialista: Se você não se convenceu com a justificativa da Operadora de Saúde, leve o contrato a um advogado especialista em Direito à Saúde. Havendo irregularidades no aumento da mensalidade, seja por ilícitos no reajuste aplicado anualmente e/ou no reajuste por mudança de faixa etária, é possível a propositura de demanda judicial para requerer a redução do valor da mensalidade e recuperar o que foi pago a maior.

Para saber quais os critérios de reajustes que devem ser aplicados em seu contrato, e o que pode caracterizar abuso, clique aqui.

Planos Coletivos

Os planos de saúde coletivos são aqueles contratados por pessoas jurídicas. Por exemplo, pode ser contratado pela empresa que você trabalha (plano coletivo empresarial) ou pelo sindicato, associação, entidade profissional que a pessoa faça parte (plano coletivo por adesão).

Nos planos coletivos, há três modalidades de reajustes: 1. Reajuste Anual, 2. Reajuste por Variação de Faixa Etária, 3. Reajuste Técnico ou Reajuste por Sinistralidade.

Havendo irregularidades no aumento da mensalidade, seja por ilícitos no reajuste aplicado anualmente e/ou no reajuste por mudança de faixa etária e/ou no reajuste por sinistralidade, é possível postular em juízo a redução da mensalidade e ainda recuperar os valores pagos a maior.

Infelizmente, é muito frequente a ocorrência de aumentos extorsivos nas mensalidades dos usuários que estão a atingir a fase idosa ou mesmo quando já atingiram. É preciso verificar se o reajuste aplicado ultrapassou os limites permitidos pelo Sistema Jurídico.

Análise Minuciosa do Contrato

O nosso escritório, com expertise em processos de planos de saúde, faz a análise minuciosa do seu contrato, a fim de apurar eventuais abusos no aumento de sua mensalidade. Entre em contato com a nossa equipe. Envie-nos sua dúvida no nosso e-mail ou WhatsApp. Teremos o maior prazer em bem atendê-lo. Prestamos consultoria em todo o Brasil.

Siga Nossas Recomendações

1. Solicite à Operadora de Saúde uma cópia de seu contrato: É direito seu. Registre o seu pedido (troca de e-mail, pedido por escrito feito presencialmente, número do protocolo da ligação).
2. Denuncie a Operadora: Caso a Operadora não lhe forneça o contrato solicitado, denuncie em um dos canais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (peça e anote o protocolo da ligação).
3. Peça esclarecimentos por escrito: Com o contrato em mãos, peça por escrito que a Operadora lhe esclareça os motivos do aumento tão expressivo. A Operadora deve lhe conceder essa resposta por escrito, de modo claro e acessível.
4. Consulte um advogado especialista: Se você não se convenceu com a justificativa da Operadora de Saúde, leve o contrato a um advogado especialista em Direito à Saúde. Havendo irregularidades no aumento da mensalidade, seja por ilícitos no reajuste aplicado anualmente e/ou no reajuste por mudança de faixa etária e/ou por sinistralidade, é possível a propositura de demanda judicial para requerer a redução do valor da mensalidade e recuperar o que foi pago a maior.

Para saber quais os critérios de reajustes que devem ser aplicados em seu contrato, e o que pode caracterizar abuso, clique aqui.

Se você está enfrentando um Reajuste Abusivo do Plano de Saúde, não espere mais! Entre em contato conosco hoje mesmo para uma análise detalhada do seu contrato e descubra como podemos ajudá-lo a reduzir sua mensalidade e recuperar valores pagos indevidamente. Envie-nos sua dúvida por e-mail ou WhatsApp e conte com nossa expertise para garantir seus direitos.

O Descredenciamento de Médicos, Clínicas e Hospitais é um problema que pode afetar diretamente a continuidade e a qualidade do tratamento dos pacientes. Imagine estar sendo atendido pelo médico de sua confiança e, de repente, ser informado de que ele não poderá mais realizar sua cirurgia pelo convênio, pois foi descredenciado da rede. Isso pode gerar grande insegurança e transtorno para o consumidor.

Infelizmente é uma situação que pode causar grande transtorno para os pacientes. Quando um profissional ou estabelecimento de saúde é descredenciado, os pacientes muitas vezes se veem obrigados a buscar novos prestadores de serviços, o que pode interromper tratamentos em andamento e gerar insegurança.

Nosso escritório de advocacia, especializado em direito médico da saúde, oferece consultoria jurídica completa para lidar com casos de descredenciamento.

O Que Diz a Lei

Os planos de saúde têm o direito de descredenciar prestadores de serviço, como clínicas, laboratórios, médicos e hospitais. No entanto, para que o descredenciamento seja válido, a operadora de saúde deve cumprir algumas exigências legais:

1. Notificação Prévia: A operadora deve notificar cada usuário individualmente com antecedência mínima de 30 dias.
2. Substituição Equivalente: O prestador descredenciado deve ser substituído por outro equivalente, garantindo que o consumidor não fique desamparado.

O Que Fazer em Caso de Descredenciamento

Se o descredenciamento não atender aos requisitos legais, o usuário tem o direito de buscar a Justiça para:

• Manter a Cobertura: Solicitar que o plano continue oferecendo a cobertura do serviço do prestador descredenciado.
• Reparação de Danos: Pedir reparação por danos morais e materiais sofridos.
• Redução de Mensalidade: Solicitar a redução do valor da mensalidade, devido à diminuição da rede credenciada.

Responsabilidade Solidária

Independentemente de quem tenha iniciado a ruptura do contrato, seja o prestador ou o plano de saúde, ambos são solidariamente responsáveis por deixar o consumidor desguarnecido.

Nossos Serviços

1. Análise de Contratos e Regulamentações

• Avaliamos os contratos entre pacientes e planos de saúde, bem como as regulamentações aplicáveis, para identificar possíveis irregularidades no descredenciamento.

2. Ações Judiciais para Reversão de Descredenciamento

• Representamos pacientes em ações judiciais para reverter o descredenciamento de médicos, clínicas e hospitais, garantindo a continuidade do tratamento.

Benefícios da Nossa Consultoria

• Expertise Jurídica: Nossa equipe é composta por advogados especializados em direito médico da saúde, com vasta experiência em casos de descredenciamento.
• Defesa dos Direitos: Trabalhamos para garantir que os direitos dos pacientes sejam respeitados e que eles tenham acesso contínuo aos serviços de saúde necessários.
• Suporte Completo: Oferecemos suporte jurídico completo, desde a análise inicial até a representação em ações judiciais e orientação sobre alternativas de tratamento.

Está Passando por Esse Transtorno?

Se você passou ou está passando por esse transtorno e o descredenciamento lhe causou danos morais e materiais, consulte nossos especialistas para uma avaliação completa de seus direitos. Estamos aqui para ajudar você a garantir a continuidade do seu tratamento e a proteção dos seus direitos como consumidor.

Entre em contato conosco agora mesmo para uma consulta gratuita e saiba como podemos ajudar você a enfrentar o descredenciamento de médicos, clínicas e hospitais.

• Ministério da Saúde: Portal do Ministério da Saúde
• ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária
• Conselho Federal de Medicina: CFM

O precário e burocrático atendimento na Rede Pública de Saúde faz com que milhares de cidadãos procurem Planos de Saúde, pois assim acreditam que terão assistência médica e hospitalar adequada para prevenção, tratamento de suas doenças e até mesmo para planejamento familiar e cobertura obstétrica. 

Contudo, mesmo pagando em dia suas mensalidades, o consumidor é surpreendido com negativas de coberturas que englobam seu tratamento, tais como autorização e custeio de determinados exames e medicamentos de alto custo, tratamento completo de psicoterapia, fisioterapia, home care, cirurgia e outros.

Os pretextos mais utilizados pelas Operadoras de Saúde para recusar o pedido de cobertura são:

1.” O procedimento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.”

Entretanto, essa justificativa é ilegal e abusiva, pois conforme decidido pelo Superior Tribunal de Justiça, o rol serve apenas para listar as coberturas mínimas que o Plano está obrigado a fornecer. Os tratamentos fora do rol também devem ser cobertos. Basta que haja indicação médica.

2. “O tratamento tem exclusão contratual” ou “não está previsto no contrato”.

Contudo, boa parte dessas exclusões contratuais são abusivas. Caso a Justiça entenda que há abusividade, ao consumidor será concedida a cobertura. Por isso, fique atento. Nem tudo que está escrito no contrato é lei. Exemplo: cláusulas que coloquem o consumidor em extrema desvantagem não devem ser aplicadas.

3. Há outras justificativas que podem ser ilegais, tais como:

Alegação de prazo de carência, doença preexistente, serviço fora da área de abrangência geográfica, tratamento off label ou experimental, e outros.   

Qual o verdadeiro conceito de doença preexistente, e o que o seu Convênio não te conta?

Em termos legais, doenças e lesões preexistentes são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano, conforme o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas na Resolução 162/2007.

Ou seja, se o paciente ao contratar ou aderir ao plano já tinha a doença mas a desconhecia, não se caracteriza doença preexistente para fins legais. Por exemplo, se você tinha um problema cardíaco antes de contratar o plano e não sabia, a Operadora fica proibida de exigir que o usuário cumpra o período de dois anos de carência. Neste caso, estaria sujeito apenas ao prazo de 180 dias. E em casos de urgência e emergência somente estaria obrigado a cumprir o prazo de 24h.

Infelizmente, com o intuito de poupar os seus bolsos, muitos Convênios não aplicam corretamente o conceito, que culmina na negativa abusiva do tratamento que o usuário necessita (e tem direito).

Em caso de dúvida, consulte um Defensor Público ou um Advogado especialista na área.

O que fazer quando o Plano de Saúde nega a cobertura?

Caso isso ocorra, exija da Operadora a negativa por escrito (é direito seu).

Leve o documento ao advogado (a) de sua confiança. O profissional vai analisar se a recusa é ilegal ou não.

Constatada a abusividade, você pode pleitear o seu tratamento judicialmente.

Posso ser prejudicado caso ingresse com ação contra o Convênio?

Muitos usuários têm esse temor, contudo, o seu atendimento e de sua família jamais serão afetados caso você demande contra o Plano. Se assim fosse, milhares de Brasileiros que processam Operadoras já estariam sem Plano ou mesmo teriam sua assistência prejudicada por represália. Além do mais, se isso acontecesse, a Operadora poderia ser punida severamente pela ANS e pela Justiça, e o usuário receber uma indenização por danos morais.

Qual o momento ideal para ajuizar a ação?

Para que não tenha que gastar recursos próprios, é mais recomendável que o usuário entre na Justiça antes de iniciar o tratamento. O juízo, caso o seu pedido seja deferido, ordenará que o Plano arque com os custos do procedimento ou da medicação que necessita.

Em quanto tempo a Justiça avalia o pedido?

Por se tratar de demanda de saúde, que geralmente vem acompanhada de urgência, o Poder Judiciário avalia em poucos dias.

Quais os documentos essenciais e importantes para pedir na Justiça o tratamento?

– Documento com a resposta negativa do Plano de Saúde;

– Cópia do contrato do Plano de saúde;

– Cópia da Carteirinha de seu Plano;

– Comprovante dos pagamentos das mensalidades (cópias dos últimos boletos pagos e/ou extratos de pagamentos);

– Relatório elaborado pelo médico do paciente, descrevendo o diagnóstico, o motivo da prescrição e a urgência (quando for o caso) para iniciar o tratamento;

–  Receituário médico;

– Três orçamentos do tratamento;

– Cópias de laudos, prontuários e demais documentos médicos;

– Cópias dos documentos pessoais do paciente e/ou seu representante legal;

– Cópia do comprovante de residência;

– Comprovantes de hipossuficiência financeira, como Imposto de Renda, caso necessite da Assistência Judiciária Gratuita;

-Registro dos contatos com o plano de saúde, como e-mails e telefônicos (anote o número dos protocolos das ligações).

FISIOTERAPIA, PSICOTERAPIA E OUTROS

Esse acontecimento é muito comum. O paciente está no meio do tratamento psicoterápico, fisioterápico (e outros, como terapia ocupacional, por exemplo) quando o plano de saúde diz que não vai mais cobrir as sessões.

Essa interrupção compromete seriamente o tratamento, deixando o paciente inseguro e o profissional frustrado por não concluir o seu trabalho.

Mas lembre-se!

É abusiva cláusula contratual ou ato da Operadora de Plano de Saúde que interrompa tratamentos sob a alegação de esgotamento do número de sessões.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já definiu que os planos de saúde não podem limitar o tempo de tratamento.

Caso seu plano de saúde se negue a cobrir sessões de tratamentos ou ainda tente limitar a quantidade de sessões/consultas, procure um advogado especialista em saúde.

Muitas vezes é necessário o ajuizamento de uma ação na Justiça para obrigar o Convênio a cobrir todas as sessões prescritas e solicitadas pelo médico.

Os beneficiários também sofrem com limites relacionados ao número de exames, consultas e dias de internação, cujas práticas também são abusivas. Até mesmo sessões de quimioterapia são negadas com o argumento de que o usuário ultrapassou a quantidade a que tinha direito.

Nessas situações, denuncie à ANS e, se for o caso, se socorra da Justiça para que tenha continuidade ao seu tratamento.

Orientações em caso de recusa

Exija da Operadora a negativa da cobertura por escrito (é direito seu).

Leve o documento ao advogado (a) de sua confiança, bem como o relatório do médico, indicando o número de sessões necessárias e a periodicidade do tratamento. Constatada a abusividade, você pode pleitear o tratamento judicialmente

INTERNAÇÕES, EXAMES, TRATAMENTOS

O plano de saúde deve autorizar o pedido de qualquer exame e tratamento prescrito pelo médico do beneficiário, ainda que não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS.

Mesmo exames, cirurgias e tratamentos considerados de alto custo devem ser cobertos.

O Convênio também é obrigado a custear a internação do usuário que possua Plano de Saúde de segmentação Hospitalar, sem imposição de limites de dias.

A Justiça brasileira tem entendimento majoritário de que o médico do paciente é o profissional capacitado para dizer qual o tratamento adequado, não cabendo ao Convênio interferir na conduta terapêutica.

Assim, o consumidor que teve uma cirurgia, exame ou outro procedimento negado pode requerer à Justiça que o Plano custeie as despesas perante o hospital, a clínica ou o laboratório.

Em situações de urgência, cabe um pedido liminar, e o juízo, entendendo que o paciente necessita do tratamento imediatamente, emitirá uma ordem para obrigar o plano a autorizar e custear o tratamento (exame, tratamento ou internação) em caráter imediato, sem a necessidade de se aguardar o fim do processo.

Por outro lado, se o usuário já tiver assumido esse pagamento, pode pedir judicialmente a devolução desses valores (reembolso). Mas neste caso, não é plausível um pedido liminar, sendo que o consumidor terá que aguardar o trâmite normal do processo para obtenção de seu direito (reembolso).

Por isso, aconselhamos que o consumidor procure a Justiça antes de se submeter ao procedimento.

CIRURGIA BARIÁTRICA E PLÁSTICA PÓS BARIÁTRICA

Cirurgia Plástica Pós- Bariátrica

Se a autorização do Plano para tratamento de redução de estômago já é difícil, imagina para autorizar a “cirurgia plástica pós bariátrica”.

As Operadoras utilizam o argumento de que o contrato exclui esse tipo de procedimento pois teria função estética. Além disso, se apoiam no velho discurso de que não está no rol da ANS.

Porém, qualquer cláusula ou negativa que restrinja o direito do usuário nesse sentido é abusiva, pois este tipo de cirurgia tem caráter funcional e reparador, e jamais entra no conceito de cirurgia embelezadora.

Você tem DIREITO.

Com esse entendimento, o STJ condenou uma operadora de plano de saúde a cobrir os custos de cirurgia reparadora e indenizar a paciente por danos morais decorrentes da recusa indevida de cobertura.

Para a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1757938), operações plásticas reparadoras para a retirada de excesso de pele em pacientes submetidos a gastroplastia (cirurgia bariátrica) devem ser custeadas pelos planos de saúde.

Também a Quarta Turma, ao julgar um processo semelhante em 2016, entendeu que, havendo indicação médica sobre a necessidade de cirurgia reparadora (no caso analisado, mamoplastia) em paciente submetida à redução do estômago, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção indicada.

O STJ defende que o procedimento não é meramente estético, pois é indispensável para a recuperação integral da saúde do usuário acometido de obesidade mórbida, “inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades”.

 “As resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador”.

Ação judicial

Em caso de negativa, procure a defensoria pública ou um advogado especialista em Direito à Saúde. O profissional, após a análise de todos os documentos solicitados, emitirá um parecer acerca de seu direito.

Exerça sua cidadania!

CIRURGIA BARIÁTRICA E PLÁSTICA PÓS BARIÁTRICA

Cirurgia Plástica Pós- Bariátrica

Se a autorização do Plano para tratamento de redução de estômago já é difícil, imagina para autorizar a “cirurgia plástica pós bariátrica”.

As Operadoras utilizam o argumento de que o contrato exclui esse tipo de procedimento pois teria função estética. Além disso, se apoiam no velho discurso de que não está no rol da ANS.

Porém, qualquer cláusula ou negativa que restrinja o direito do usuário nesse sentido é abusiva, pois este tipo de cirurgia tem caráter funcional e reparador, e jamais entra no conceito de cirurgia embelezadora.

Você tem DIREITO.

Com esse entendimento, o STJ condenou uma operadora de plano de saúde a cobrir os custos de cirurgia reparadora e indenizar a paciente por danos morais decorrentes da recusa indevida de cobertura.

Para a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1757938), operações plásticas reparadoras para a retirada de excesso de pele em pacientes submetidos a gastroplastia (cirurgia bariátrica) devem ser custeadas pelos planos de saúde.

Também a Quarta Turma, ao julgar um processo semelhante em 2016, entendeu que, havendo indicação médica sobre a necessidade de cirurgia reparadora (no caso analisado, mamoplastia) em paciente submetida à redução do estômago, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção indicada.

O STJ defende que o procedimento não é meramente estético, pois é indispensável para a recuperação integral da saúde do usuário acometido de obesidade mórbida, “inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades”.

 “As resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador”.

Ação judicial

Em caso de negativa, procure a defensoria pública ou um advogado especialista em Direito à Saúde. O profissional, após a análise de todos os documentos solicitados, emitirá um parecer acerca de seu direito.

Exerça sua cidadania!

FERTILIZAÇÃO IN VITRO E OUTROS

O escritório defende essa causa. O acesso ao planejamento familiar é uma garantia constitucional que deve ser assegurado a todos (mulher, homem ou casal). Assim, o Estado e os Planos de Saúde devem custear a cobertura dos tratamentos e meios para a concretização do planejamento familiar, que por certo abrange a fertilização in vitro e a inseminação artificial (e outros indicados) quando inviabilizados ou esgotados os métodos convencionais para se gerar um filho, como nos casos de casais homoafetivos ou inférteis.  

Saiba que esse tratamento é um DIREITO SEU, de natureza CONSTITUCIONAL!

Da mesma maneira, a Lei 9.656/98, determina em seu artigo 35-C, inciso III, a “OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE PLANEJAMENTO FAMILIAR”, inserindo-se, nesta norma, a necessidade de cobertura de todas as técnicas de reprodução assistida, inclusive a fertilização in vitro.

Assim, sob diversos ângulos analisados, é dever da Operadora de Plano de Saúde pagar tratamento de fertilização in vitro e inseminação artificial ao seu usuário.

Inclusive, há várias decisões judiciais favoráveis ao beneficiário nesse sentido.

Se esse direito lhe for negado, procure um advogado (a) especialista em Direito à Saúde. O profissional orientar-lhe-á sobre o melhor caminho jurídico a ser seguido, expondo os riscos e possíveis benefícios da demanda.

Consulte nossos advogados especialistas em Direito Médico e da Saúde.

Saúde é direito constitucional!

HOME CARE

O que é?

Home Care é a prestação de assistência médica feita na casa do paciente, como continuidade e/ou substituição dos serviços hospitalares. O tratamento domiciliar abrange os cuidados de uma equipe multiprofissional (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais da saúde) somado à cobertura de toda a estrutura física que o paciente necessita (equipamentos, alimentação por sonda, aparelhos respiratórios, cama hospitalar, medicação, material para curativo, insumos, dentre outros).

Home Care pelo Plano de Saúde

Quando há indicação do médico assistente solicitando a internação domiciliar, o convênio é obrigado a fornecê-lo. Alegar que o serviço não está no rol da ANS ou que não consta no contrato não são fundamentos para a recusa da cobertura. Segundo o STJ, “O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.  (REsp nº 1.3787.07 – RJ, 3ª Turma, Data do julgado: 12/05/2015, Ministro Relator, Paulo De Tarso Sanseverino.

Assim, o STJ é pacífico no sentido de que o home care, na modalidade “internação domiciliar” (substituto de uma internação hospitalar), “deve ser oferecido pelas operadoras de planos de saúde, independentemente de previsão contratual, tendo em vista as vantagens do ambiente domiciliar, em comparação com o hospitalar, do ponto de vista do bem-estar e da recuperação do paciente, bem como as vantagens financeiras para operadora, em termos de redução de custos”. (RECURSO ESPECIAL Nº 1.599.436 – RJ, 23/10/2018).

O Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, tem entendimento uniforme sobre o assunto (Súmula 12), que determina: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”

Orientações em caso de recusa:

Exija da Operadora a negativa da cobertura do home care por escrito (é direito seu).

Leve o documento ao advogado (a) de sua confiança, bem como o relatório do médico assistente. O advogado (a) vai analisar se a recusa é ilegal ou não.

Constatada a abusividade, você pode pleitear o tratamento domiciliar judicialmente.

Documentos para ajuizamento da Ação

Para ajuizar a ação contra a Operadora você precisará reunir os seguintes documentos (CLIQUE AQUI).

MEDICAMENTO DE CUSTO ELEVADO

A maior parte das negativas de pedido de concessão de medicamento domiciliar de alto custo é considerada ilícita.

Temos como exemplos de respostas ilegais: “o contrato não cobre medicamento domiciliar”, “a medicação não está no rol da ANS”, “o medicamento é de uso experimental porque não foi aprovado pela ANVISA”, “é off label”.

Essas justificativas são ilegais, e utilizadas porque as Operadoras não querem desembolsar quantias tão altas.

Ou seja, sempre indeferem a cobertura de medicamentos de alto custo por força do critério econômico, e não do critério do DIREITO À SAÚDE do paciente. A solução tem sido entrar com uma ação contra o plano de saúde que nega medicamento, geralmente uma Ação de Obrigação de Fazer com pedido de liminar com Danos Morais.

Aliás, o Superior Tribunal de Justiça e demais Tribunais já decidiram que o usuário tem direito a receber do plano a medicação que necessita, mesmo que seja de uso domiciliar.

Caso tenha interesse, acesse o julgado proferido em 13/09/2018, pelo STJ. REsp 1721705, 3ª Turma, Relatora: Ministra Nancy Andrighi. https://ww2.stj.jus.br/processo/revista/documento/mediado/?componente=ATC&sequencial=87057969&num_registro=201702673838&data=20180906&tipo=5&formato=PDF

Conheça alguns medicamentos que vêm sendo fornecidos aos beneficiários por ordem judicial:

• Tratamento Ocular:

 Eylia (aflibercepte), Lucentis (ranibizumabe), Avastin (bevacizumab).

• Hepatite C:

Sovaldi (sofosbuvir), Olysio (simeprevir), Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir), Daklinza (daclatasvir).

Doenças raras:

Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) anemia hemolítica crônica: Soliris (eculizumab)

Atrofia muscular espinhal (AME): nusinersena (spinraza)

Fibrose pulmonar idiopática: OFEV (nintedanibe)

Mielfibrose (câncer no sangue): Ruxolitinibe (jakavi)

Mucopolissacaridose (síndrome de móquio/ doenças genéticas do metabolismo): vimizim (Elosulfase alfa)       

Hipopituitaismo (doença endócrina): Lectrum (acetato de leuprorrelina)

Tumor cerebral:

Avastin (bevacizumab)

Negativa de medicamentos para Asma Grave de Difícil Controle

Mepolizumabe 100 mg (Nucala)

HIV:

 Triumeq (dolutegravir + abacavir + lamivudine) e Truvada (emtricitabine e tenofovir disoproxil fumarate).

Outros medicamentos:

 Solaris (Eculizumab), Nintedanibe (nintedanib), Spinraza (nusinersen), assim como Ocrevus (Ocrelizumab) e EDAVARONE (radicava), Soliris (eculizumab), MabThera (rituximabe), Enbrel (etarnecepte), Stivarga (regorafenib), Revlimid (lenalidomida), Keytruda (pembrolizumab), Xalkori (crizotinib),  Xtandi (enzalutamida), Perjeta (pertuzumabe), Zelboraf (vemurafenibe), Yervoy (ipilimumabe), Mabthera (rituximab), Imbruvica (ibrutinib), Opdivo (nivolumabe), Everolimus (afinitor), Kadcyla (trastuzumabe entansina), Herceptin (trastuzumab), Avastin (bevacizumab), Rituxan (rituximab), Ibrance (palbociclib), Tecentriq (atezolizumab), Camptosar (irinotecano), imunoterapia.

Procure seus direitos:

Portanto, se você estiver diante de uma NEGATIVA para cobertura de seu MEDICAMENTO DOMICILIAR, procure a Defensoria Pública ou o advogado de sua confiança.

Para ajuizar a ação contra a Operadora você precisará juntar os seguintes documentos (CLIQUE AQUI).

Faça valer os seus direitos!

Exerça sua cidadania.